陈鲁原:对高血压诊治切点14090mmHg的质疑

  高血压的诊断与降压目标值应该如何确定?此问题国内外的学者已经争论了许多年。本文对目前普遍认同的高血压诊治切点是140/90 mmHg的观点提出如下质疑,以期引发相关临床思考。

  目前全世界都采用2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC 7)和2007年《欧洲心脏学会/欧洲高血压学会指南》所规定的:所有成年人的正常血压均应<140/90 mmHg。这两部指南也认为,群体中血压水平呈连续性分布,而血压水平与心血管事件发生的风险呈连续的相关性。在这种情况下,正如1994年世界卫生组织《高血压控制专家组报告》指出:“定义高血压是需要的,但又是困难的和人为的”。如同世界上没有绝对真理一样,在正常血压与高血压之间没有绝对分界线。

  一般而言,高血压的诊断切点应该依据几项重要因素而制定,即:流行病学资料显示,高于某个血压值的危险性证据、降压治疗使血压低于此值的益处,以及患者对降压治疗的耐受性。若发现一种血压值可能引发相关疾病症状,在加以治疗后,患者得到明显获益,则这一血压值就可被诊断为高血压,应该以此血压值作为区别“正常血压”和“高血压”的标准,但当临床实践时,想这样实施又谈何容易?

  由于大多数临床试验并未能将患者的血压降至140/90mmHg以下,证明以该标准作为高血压诊断切点的循证证据屈指可数。我国FEVER研究表明,使患者平均血压控制在137.8/82.2 mmHg比>140/90 mmHg者卒中显著减少,心脏病发生风险降低。但进一步的亚组分析显示,并不是所有患者都能够受益。例如,在基线血压和治疗后血压控制相同的情况下,不合并心血管疾病或糖尿病的患者,与合并这些疾病的患者比较,不合并患者的治疗获益更大。

  尽管高血压的真正阈值是灵活的,但为了便于我国广大高血压患者人群的血压管理,目前在临床中,将140/90mmHg定为高血压诊治切点是完全有必要的。

  一位患者的真实血压水平,应该是长时间内血压的一个平均值,而诊室1~2次的血压读数只能给出一个粗略的平均水平。约80%的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应,白大衣高血压的发生率为15%~25%不等;动态血压监测(ABPM)可发现血压升高而诊室血压正常的隐蔽性高血压,隐蔽性高血压发病率为8%~38%。正如2013年《欧洲高血压管理指南》所指出的:“诊室外血压测量可做到多次测量,远离医疗环境,是一种更可靠的血压评估手段”。

  2011年《英国成人原发性高血压临床管理指南》建议:如果诊室血压为140/90 mmHg或更高,应提供ABPM以证实高血压的诊断;不能耐受24 h ABPM者,应行家庭自测血压。该指南还要求除了诊室测量的3 级高血压(≥180/110 mmHg)患者,都应等待ABPM的结果才能启动降压药物治疗。尽管《英国成人原发性高血压临床管理指南》与我国国情相去甚远,但这一建议仍将对全球高血压未来的防治模式产生深远影响。

  有研究表明,约1/4经诊室诊断的难治性高血压患者ABPM血压值正常(白大衣效应),故称之为“经药物治疗的持续性诊室高血压”更为确切。治疗难治性高血压的经导管肾动脉交感神经消融术(RDN),引起各地心血管介入医师们的热捧和追随。但需要指出,HTN-3研究有更多的患者在随访时使用了ABPM。虽然该研究6个月随访时也显示出RDN的有效性,但诊室血压和ABPM无下降者分别为22.9%和34.9%。因此,我们并不十分了解RDN术后血压的真实世界。

  老年人患高血压者极为普遍,即使65岁时没有被诊断为高血压的人,其余下时间发生高血压的风险约为90%。人群收缩压的升高持续整个成年时期,而舒张压的峰值进入老年期后逐渐下降。Framingham研究55~65岁非高血压者20年后,有90%的人患高血压,且几乎全部是新发的单纯收缩期高血压(ISH)。

  老年人发生ISH有其重要原因:即为了维持平均动脉压(MAP)以保证脑、肾血流供应,需要收缩压的适当增高。如果将老年ISH的收缩压(SBP)都降至140 mmHg,有可能致部分ISH老年患者发生脑梗死、血管性痴呆或肾功能恶化的风险增高。另一方面,如果一个SBP>180 mmHg而舒张压(DBP)<60 mmHg的ISH患者需要降压,DBP<90 mmHg的诊断切点又能具备哪些临床实际意义呢?

  针对60岁以上患者,我国指南和美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告(JNC 8)都不建议使用低阈值,因为目前已有的研究多数并未将患者的平均血压水平降至140/90 mmHg以下,也没有证据显示SBP<140 mmHg 好于<150 mmHg。虽然FEVER研究中的亚组也提示,对于老年高血压患者血压低于140/90 mmHg有益,但也存在该组样本量较小的局限性。

  2009年11月,美国高血压协会(ASH)高血压协作组(HWG)更新了高血压定义及分类。HWG认为,血压升高并不等同于高血压病,高血压病是“一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征”。HWG所提出的新的高血压定义,淡化了血压数值在高血压病诊断中的地位,而仅将其看作高血压病的一个标记物。抗高血压治疗的绝对益处是根据心血管疾病的绝对危险而确定的(即在那些有较高危险者中取得较大益处),因此与高血压的诊断切点一样,高血压的治疗切点应灵活考虑,需要同时考虑血压水平和总的心血管危险。例如高血压合并糖尿病,血压≥140/90 mmHg开始降压药物治疗,若存在微量白蛋白尿,血压≥130/80 mmHg就要开始降压药物治疗。

  尽管如此,诊室血压水平与心血管风险的关系是血压水平分类和制定降压治疗策略的主要依据。因此,从证据强度和实际工作可行性出发,目前仍主要采用诊室血压水平来进行血压分类和心血管风险水平的分层。

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  3.“高血压”与“健康血压”之间必须有“绝对分界线”,在“健康血压”安全区域内才是“正常血压”;否则,或高;或低都是“不正常血压”的“疾病”状态了

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