航空重大空难事故盘点:多由人为因素导致

  据美国联邦航空管理局(FAA)数据,去年全球有3500万个航班,运输30亿人次,224人死于空难。2013年成为史上最安全航空年。

  毫无疑问,飞机是最安全的交通工具。但是,自从人类开始商业飞行活动以来,空难,一直是令人恐惧的事情。即便是“最安全的2013年”,也还是有224人遇难。

  本版梳理航空史上部分典型的重大空难事故,不是为了渲染这种恐惧,而是为了说明:绝大多数空难,都是人为因素造成的。酿成灾难,绝大多数都是因为一连串的错误。这是一个链条,单凭其中某个环节难以导致可怕后果。

  民航业有着最为严苛的准入机制、最严谨的工作流程、最严密的监管体系。这几个“最”,才是对抗恐惧的最好武器,没有之一。

  2009年5月31日,法国航空公司一架空客A330-200型客机(编号:F-GZCP),执行从巴西里约热内卢至法国巴黎的AF447航班。里约当地时间5月31日22时03分飞机起飞,凌晨2时14分,飞机与空中管制中心失去联系。此时飞机位于巴西与非洲大陆之间的大西洋上空。失联5天后,巴西搜救人员最先在海面上发现了漂浮的飞机残骸。该机载有216名乘客和12名机组人员(3名飞行员),乘客中有9名中国人。这次事故中没有幸存者,是法航成立以来损失最惨重的空难,也是空客A330客机投入营运后的首次空难。

  飞机残骸被发现前,法航447的“消失”也曾引发诸多猜测。确认失事后,法国民航安全调查局展开了全面调查,历时三年、耗资逾三千万欧元,最终揭开了导致灾难的原因。

  由于飞机坠入平均深度4000米的大西洋海底,且海床地势崎岖,打捞残骸特别是“黑匣子”遭遇前所未有的挑战。事发近一年后,调查人员才成功定位主要残骸和“黑匣子”位置,并着手打捞。2011年5月16日,调查人员宣布“黑匣子”中的飞行数据已全部提取成功。

  飞行记录仪数据显示,飞机坠海前曾突然失速3分30秒,在此之前,安装在驾驶舱外、用以测量飞行速度的皮托管有结冰的现象。在舱音记录仪停止工作前约2分30秒,一名驾驶员曾向同伴说:“我们已经没有任何有效的显示数据”。此时,机长马克·杜波伊斯正轮换休息已离开驾驶舱,副驾驶大卫·罗伯特替换了他,但控制飞机的是副驾驶凯德里克·伯宁。这也为后来的悲剧埋下隐患——两名副驾驶分工不明,紧急时刻出现了相反的操纵动作。

  对数据进一步分析使调查人员发现:皮托管结冰后,产生了错误的速度读数,使自动驾驶仪自动关闭,同时发出了警告音。突如其来的告警使得飞行员十分诧异,接手控制飞机的伯宁并不清楚发生了什么问题。调查人员认为,飞行员受训时已被告知,皮托管结冰的时间很短暂,不会超过1分钟,它会自行解冻并恢复正常的速度读数,自动驾驶仪断开后,飞行员只需保持稳定飞行即可。但伯宁却拉动驾驶杆使飞机抬头,向上爬升了2500英尺,这使飞行速度一分钟内下降超过90节,随之触发飞机的失速警报。调查人员解释,当时飞机正在35000英尺高空巡航,空气稀薄导致升力下降,突然爬升极易引起失速,失速的同时又导致飞机获得的升力进一步降低,形成恶性循环。飞机开始像“秤砣”一下下坠,两三分钟内,它将从云端栽到大西洋洋面上。

  难以理解的是,此时伯宁本应向前推动驾驶杆让飞机俯冲以获得速度,但他却一直向后拉杆,甚至在另一副驾驶机罗伯特要求接管飞机并向前推杆时,伯宁仍向后拽着驾驶杆,两人相反的操纵被相互抵消,飞机姿态没有改变。机首抬得越高,这架先进的空客A330就越像一块自由下落的石头。关键时刻,机长杜波伊斯回到驾驶舱,但此时距离坠海只剩90秒,高度只剩2000英尺,包括近地警告在内的各种警告信号已响作一团,当他终于弄清楚状况并大声命令伯宁向前推杆时,一切都太晚了。

  2012年7月5日,法国民航安全调查局公布了最终调查报告。指出飞行员的不当操作和空客A330机型的技术隐患是事故主要原因。调查人员认为,飞行员对紧急情况的认识与处理不当,缺乏应对紧急情况的训练。这项调查的负责人阿兰·布亚尔说:“机组人员对当时发生的情况几乎完全失控。”此外,空客A330机型的制造商空中客车公司也要承担技术责任。为避免这类悲剧重演,该局在报告中提出了41条安全建议。

  1995年12月20日下午,圣诞节前夕的美国迈阿密国际机场,美国航空公司一架波音757飞机正准备执行从那里飞往哥伦比亚城市卡利的965次航班,包括机组在内,机上共有163人,多数乘客都是举家出行回家过节的人们。因“流量控制”而经历长时间等待后,美航965终于获准于下午6时20分起飞。

  驾驶飞机的飞行员是57岁的机长尼古拉斯·塔夫里和39岁的副驾驶唐尼·威廉斯,尼古拉斯有13000小时飞行经验,唐尼也已经在美航飞行了9年,这是一个经验丰富的机组。其中机长塔夫里已经不是第一次飞往卡利了。他们驾驶的波音757当时堪称是最先进的民航客机之一。但这些,在后来发生的事件中,并没有成为保障安全的可靠手段。

  在距离卡利大约63英里时,美航965航班开始减速、下降。卡利的阿拉贡机场位于一条狭长山谷的尽头,两侧都是高耸的山脉,最高处几乎达到10000英尺,气势雄伟、景色壮观,但同时也给飞机的降落带来挑战。其中一条降落航线上依次有两个导航点,分别是“图拉”(TULUA)和“罗佐”(ROZO),它们都位于机场跑道北端的山谷中,飞机必须在规定高度上通过这两个导航点,才能正确降落在阿拉贡机场。

  卡利空中交通管制员纳尔逊负责引导正在近进的美航965,双方建立联系后,他告诉美航965机组:由于武装袭击,卡利机场的雷达被破坏了,他无法掌握美航965的飞行动态,只能由机组向其报告。纳尔逊告知机组:允许在卡利降落,过“图拉”时报告。但不知什么原因,机长塔夫里错误理解为可以直飞卡利机场。随之而来的操作,成为灾难的根源——塔夫里将飞行管理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除,包括还未飞经的“图拉”和“罗佐”,转而直接输入了卡利机场。

  在预计到达时间前11分钟,纳尔逊询问机组是否愿意改变着陆跑道,由北面的跑道降落,这样就不必在山谷中绕一大圈从南面进场了。已经晚点的两位飞行员很高兴,这样可以节省不少时间,他们接受了建议。但问题是已经很接近机场,他们必须尽快减速、降低高度。副驾驶威廉斯打开了机翼上的减速板,同时,机组需要重新设定降落航线并输入FMC。此时,第二次沟通问题出现了。

  纳尔逊要求机组使用“罗佐”1号航线,并重申在过“图拉”时报告。这似乎让机组一时摸不着头脑,塔夫里拿出航路途,开始寻找相关导航点。由于他已经在FMC上删除了“图拉”和“罗佐”,顿时陷入混乱。塔夫里转而询问纳尔逊能否忽略“图拉”,直飞“罗佐”。纳尔逊同意了,并再次要求:经过“图拉”时报告。因为没有雷达,他不知道美航965已经飞过了“图拉”。

  塔夫里开始犯下最关键的错误:他手动输入“罗佐”的第一个字母“R”,FMC立即给出以“R”开头的导航点名称,通常,此时距离最近的导航点会显示为第一个,也就是“罗佐”。但这一次,却不是近在咫尺的“罗佐”,而是132英里外的另一个机场。令人不解的是,塔夫里不假思索地选择“第一个”并按下了执行键,而这必须是经过两名驾驶员确认后的操作。他们甚至也没有注意到面前的电子导航图上的航线发生了变化。于是,飞机开始按FMC的指引左转。漆黑的夜空中,没人知道横在面前的,是一座一万英尺高的山峰。

  飞机以300英里的时速和每分钟1200英尺的下降率朝死亡飞去,一分多钟后,当近地警告刺耳地响起时,仍在为迷航而焦灼不堪的两名飞行员试图拉起飞机,但之前打开的减速板此时又忘了复位,飞机没能获得足够的升力,“往上!往上”的呼喊,成为舱音纪录仪里最后的声音。机上163人,仅4人生还。

  这次事故被称之为“可控撞地”(CFIT),即飞机状态良好,在受控情况下坠毁。17年后的2012年7月6日,一架韩亚航空公司的波音777在旧金山降落时坠毁,也被定性为“可控撞地”。

  1985年8月12日,日本航空公司一架波音747-100SR型客机(编号JA8119)执行东京至大阪的123次航班任务。飞机起飞半个多小时后,在关东地区群马县御巢鹰山区附近的高天原山(距东京约100公里)坠毁,520人罹难。这是迄今为止人类航空史上最惨烈的单一架次空难。谁能想到,它竟源于一次多年前的维修失误。

  18时24分,飞机起飞12分钟后,在相模湾爬升时(高度23900英尺),飞机尾部突然发生巨响,客舱后部开始失压,液压系统也随之出现故障,立即导致飞机操纵面无法控制,也就是无法实施转向、升降等基本机动动作。机长决定返航回羽田机场,甚至准备迫降到美军横田空军基地。在32分钟苦苦挣扎中,该机三名机组人员首创了一种奇特的飞行方式——靠改变飞机左右各两台发动机的推力进行转向,他们艰难地使飞机掉头转向羽田机场的方向,但根本不可能完成降落所必需的机动动作,跌跌撞撞中,这驾几乎满载的巨型客机坠毁在一片深山中。

  飞机上到底发生了什么?“黑匣子”中的舱音记录仪告诉调查人员,机长曾向地面报告飞机右侧最后一个舱门R5号门在空中脱落了。这让人怀疑是这扇门撞击了飞机水平尾翼和垂直尾翼,破坏了密布在尾翼中的液压操作管路,导致液压油瞬间流失,飞机无法操纵。但是,随着事故现场的清理,调查人员在残骸中找到了R5门,它并未脱落。

  一位业余摄影爱好者无意间拍摄到日航123航班最后旅程中的一幅图像,为调查提供了重要线索——照片上只有飞机模糊的轮廓,但放大后,调查人员吃惊地发现——它的垂直尾翼不见了。不久后,东京南部海域的一艘船舶发现了脱落的尾翼,飞机就是在这个区域发生巨响的。

  随后的调查有了惊人的发现。7年前的1978年6月2日,该机在大阪伊丹机场降落时因姿态不正确导致机尾擦到跑道受损。当时,日航对包括舱壁在内的飞机尾部进行了维修。压力隔板是飞机尾部一把巨大的“伞”,用于高空飞行时客舱内的加压空气从尾部泄露,它非常厚重,以抵御每平方英寸8磅的巨大压力。1978年的事故中,压力隔板部分破裂,日航邀请波音公司进行了维修,用新隔板替换破损的一块隔板。调查人员发现,这块新隔板只使用了一排铆钉,而不是规定的两排。

  至此,日航123事故原因基本明晰:由于新压力隔板固定方式不当,7年中它承受的气压不断累积,最终导致其不堪重负而彻底破裂,强劲的加压空气“吹”破了尾部客舱的天花板,进而“吹”进并撕裂了飞机的垂直尾翼。驾驶员不知道、也永远不会知道,飞机的尾翼没了,事关重要的液压装置也一起掉进了海里。他们还能驾驶飞机坚持了半个多小时,已经是个奇迹。

  日本警方以业务过失致死的罪名,将日航及波音公司相关人员20人移送起诉,但最后都未获刑罚处分。日航的几位高管及基层职员,因羞愧而自杀,但他们与事故没有直接关联。波音公司的一位工程师,也因背负维修不当的罪名而自杀。

  日航123航班空难发生17年后,2002年5月25日,台湾“中华航空”公司一架波音747-200型客机执行台北至香港的611次航班,搭载206名乘客及19名机组员(包括正副驾驶及飞航工程师),途中于澎湖县马公市东北方23海里的34900英尺(约10640米)高空解体,机上人员全部罹难。

  事故调查报告指出,22年前的1980年2月7日,该机在香港启德机场降落时擦伤尾部,“华航”仅用一块面积与受损蒙皮面积相当的铝板覆盖(根据波音公司的维修指引,新蒙皮面积至少要比受损部位大30%),也没有按维修指引把整块蒙皮更换,造成伤处累积金属疲劳。由于损伤部位刮痕很深,长期飞行后的金属疲劳导致其变成裂痕,最终致使该机在执飞611次航班时机尾完全断裂,飞机在空中整体解体。

  2005年8月14日早上,一架塞浦路斯的太阳神航空(Helios Airways)的波音737-300型客机(编号5B-DBY)执行塞浦路斯拉纳卡国际机场至雅典的HCY522次航班,于希腊当地时间12时04分在雅典东北方的山脉坠毁,机上115名乘客及6名机员全部罹难。这是一架使用不到十年的新飞机。

  更奇怪的是,坠毁前,它曾在雅典上空盘旋了一个多小时,对地面管制没有回应,希腊空军出动战斗机抵近查看,发现客舱里乘客都在“熟睡”,机长不知去向,副驾驶对战斗机的呼叫也毫无反应,飞机似乎处在“无人驾驶”状态。期间,战斗机飞行员看到一名身着乘务员制服的男子进入驾驶舱并挥手回应,但很快又没了反应。522航班成了“幽灵航班”。究竟发生了什么事?

  事故调查显示,该机起飞后几分钟、尚在向34000英尺高度爬升中,“起飞形态”警报告警,这是提醒飞行员飞机还未完成起飞准备,但通常只在地面时出现,此时飞机已升空,为何会触发这个警报?机长立即联系地面,但未获得即时解答。这时,飞机的主警告灯亮了,这意味着某些系统可能温度过高。地面管制员叫来工程师,他要求机长去座位后边找一个空调“断路器”开关,尝试解决问题。与此同时,客舱内的氧气面罩自动掉了下来。随后,管制员的呼叫不再有回应,他们失去了与522航班的联系。飞机随后进入雅典上空,长时间“无人驾驶”后,坠毁了。

  调查人员在残骸中找到的一块控制开关提供了重要线日凌晨,该机曾因尾部舱门故障进行维修,工程人员进行压力测试时,把位于驾驶舱顶板上的电子压力控制器从自动位调成手动位。这样做,可以在不启动发动机的情况下检测飞机的气密性。检测没有问题,但他们完成工作后忘了将控制器调回自动位。残骸中找到的开关,依然在手动位。

  这导致飞机升空不久,触发了“起飞形态”告警。随着高度不断攀升,没有自动增压的机舱开始缺氧,这又触发了飞机的主警告灯。飞行员在忙于和地面沟通查找问题时,飞机已自动放下了客舱的氧气面罩。但那只能维持约12分钟供氧,其设计初衷是保证飞机降低高度、重新获得氧气所需的时间。由于机组一直以为是空调出了问题、而驾驶舱的氧气面罩也没有自动放下功能,飞行员根本不知道客舱发生了什么,也不知道自己都身处险境。522航班上所有人,开始因缺氧而陷入昏迷,包括两名飞行员。飞机确实是在无人驾驶的状况下飞临雅典,在飞行管理计算机的控制下,默认已抵达目的地的飞机开始自己盘旋。

  出现在驾驶舱的乘务员,可能是发觉问题严重后,已因严重缺氧而步履蹒跚的他,勉强支撑进入驾驶舱试图用舱内氧气罩唤醒飞行员,但未能坚持到局面改观,自己也最终不支。而“消失”的机长,此时应该就在驾驶座后边,他在寻找“断路器”时便因缺氧昏倒。

  调查人员为了印证上述推断,专门使用一架波音737飞机实际验证,结果是不幸言中了。同时指出,飞机最后坠毁,并不是那名乘务员胡乱驾驶所致,而是飞机燃油耗尽。

  1991年3月3日上午9时40分,从丹佛起飞的美国联合航空公司585航班即将到达目的地、科罗拉多州的斯普林斯市,这是一架波音737型飞机。当天天气良好,没有影响飞行安全的情况。但就在机场塔台已经能看见飞机的时候,飞机发生剧烈晃动,随即向右翻滚、以近乎垂直的角度一头栽向地面。不到10秒的时间,机上20名乘客和5名机组全部遇难。

  调查人员在排除了机组操控、机械故障、天气影响等各种可能的坠机原因后,开始把注意力引向控制方向舵的一个交互式伺服阀。他们发现液压油中漂浮着一些金属碎片。这可能会阻塞伺服阀,令方向舵被锁死。但这个如同小型手电筒般大小的阀门,通过了无数次检测,没有发现问题。美国国家交通安全委员会对585航班事故进行了21个月的详细调查,一无所获,前后共发布了四次没有结论的调查报告。这使之成为史上最神秘的空难之一。

  就在第四份报告公布近两年后,噩梦重演了。一个晴朗无风的傍晚,美国航空公司427航班接近了目的地匹兹堡准备着陆,这也是一架波音737飞机。突然间,飞机向左翻滚下坠,飞行员做什么似乎都无济于事,与585航班的悲剧一样,427航班上132名乘客和机组人员全部遇难。这几乎是两起互为翻版的空难,调查人员重新锁定方向舵上的伺服阀,认为如果有金属碎片进入,应当会留下细小的划痕,但多次试验后发现,没有这样的痕迹,这说明制造商关于过滤网会过滤金属碎片的说法是正确的。这一次的调查,还是一无所获。

  转折终于在585航班事故发生近5年后出现了。1996年6月9日,美国东风航空公司一架波音737客机在接近里士满时,突然向右翻转,飞行员踩下踏板试图纠正时,踏板纹丝不动。数秒钟后,这股神秘力量放开了飞机,飞机自行恢复了水平飞行。片刻后,第二次“袭击”发生了,飞机再次向右倾斜,随即又自行恢复。所幸没有发生第三次翻转,东风航空517航班安全着陆了。

  因为故障飞机保持完好,机组人员能清晰详细地描述遇到的状况,调查人员因此获得一个极好的机会来深入调查问题所在。这一次,调查直接针对方向舵。1996年8月26日,调查人员对427航班的方向舵伺服阀进行“热冲击”实验,先将其浸没于干冰中,然后用氮气吹,以模拟零下40°的高空环境,然后放入超高温的液压油中,随即施加指令让它运转,不一会,它完全停下了,但并没有给它停止的指令。拆开伺服阀后,人们发现里面仍然没有划痕。实验证明:控制方向舵的伺服阀在特定环境下会阻塞,且不会留下痕迹。波音公司最终的测试发现了更严重的问题,这个伺服阀,有可能发生“倒转”现象,也就是当飞行员想向左时,它可能会让飞机向右。

  波音公司最终重新设计了伺服阀,并用之替换了全球数千架波音737的隐患部件。此类事件,没有再重演。

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